Anspruch auf Aufwandspauschale bei einer Prüfung vor Rechnungsstellung
Das Sozialgericht Regensburg hatte mit Urteil vom 22.06.2017 (Az. S 2 KR 554/15) über den Anspruch des Krankenhauses auf Bezahlung der Aufwandspauschale zu entscheiden.
Der Entscheidung lag folgender Sachverhalt zugrunde:
Ein bei der beklagten Krankenkasse versicherter Patient wurde im Krankenhaus der Klägerin zwischen dem 18.07.2014 und dem 01.08.2014 vollstationär behandelt.
Am 07.08.2014 übermittelte die Beklagte an die Klägerin ein Schreiben, mit welchem sie mitteilte, dass sie aufgrund der übermittelten Daten nach § 301 SGB V die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung nicht nachvollziehen könne. Daher werde der Sozialmedizinische Dienst mit der Prüfung der streitgegenständlichen Abrechnung beauftragt. Die Prüfanzeige des Sozialmedizinischen Dienstes erfolgte gegenüber der Klägerin mit selbem Datum (07.08.2014). Die Klägerin übermittelte die Patientenunterlagen.
Die Überprüfung der Abrechnung durch den Sozialmedizinischen Dienst bestätigte die Abrechnung der Klägerin und führte daher zu keiner Minderung des Abrechnungsbetrages.
Daher stellte die Klägerin die Aufwandspauschale in Höhe von € 300,00 gemäß § 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V in Rechnung. Die Beklagte verweigerte die Bezahlung der Aufwandspauschale mit der Begründung, die Prüfungseinleitung sei vor Rechnungsstellung erfolgt, daher könne der Prüfauftrag auch nicht mit dem Ziel einer Abrechnungsminderung erteilt worden sein.
Das Sozialgericht Regensburg hat die beklagte Krankenkasse zur Zahlung einer Aufwandspauschale verurteilt. Zur Begründung hat das Sozialgericht Regensburg ausgeführt, dass das Krankenhaus einen Anspruch auf Bezahlung der Aufwandspauschale habe, wenn eine Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V i. V. m § 275 Abs. 1 c SGB V mit dem Ziel einer Verminderung des Abrechnungsbetrages eingeleitet wurde. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sei zwischen der Auffälligkeitsprüfung (Wirtschaftlichkeitsprüfung) und der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu unterscheiden. Diese Rechtsprechung habe den Gesetzgeber zu einer Gesetzesänderung veranlasst. Es wurde mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) ein Satz 4 in § 275 Abs. 1 c SGB V angefügt. Nach Ansicht des Sozialgerichts Regensburg könne dahinstehen, ob diese Gesetzesänderung auch Wirkungen für die Vergangenheit entfalte, denn im vorliegenden Fall handle es sich um eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Abrechnung. Welche Prüfung von der Krankenkasse eingeleitet wurde, richte sich nach dem konkreten Prüfauftrag. Im Prüfauftrag vom 07.08.2014 wurde dem Krankenhaus mitgeteilt, dass Dauer und die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung nicht nachzuvollziehen sei. Daher handle es sich um eine sog. Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Die Auffassung der Beklagten, es habe keine Prüfung nach § 275 Abs. 1 c SGB V vorgelegen, könne nicht gefolgt werden. Nur weil im Zeitpunkt der Einleitung der Prüfung noch keine Abrechnung vorgelegen habe, bedeute dies nicht, dass die durchgeführte Prüfung nicht den Regeln des § 275 Abs. 1 c SGB V unterfalle. Im Rahmen der Krankenhausabrechnung komme der Meldung der Daten nach § 301 Abs.1 SGB V eine wesentliche Bedeutung zu. Unerheblich sei, ob die Prüfung nach erfolgter Mitteilung aber noch vor dem Eingang der Krankenhausabrechnung eingegangen ist. Die Beklagte habe die Prüfung in Erwartung der Krankenhausrechnung eingeleitet.
Fazit:
Würde man der Sichtweise der Krankenkasse folgen, könnte diese sich durch die Erteilung eines frühzeitigen Prüfauftrages einseitig von ihrer Verpflichtung, die Aufwandspauschale zu entrichten, entziehen.
Ansprechpartner:
Christian Herbst, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht