Keine Durchschnittswertprüfung bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung hinsichtlich der Verordnung von Heilmitteln
Das Bayerische Landessozialgericht hat mit Urteil vom 14.01.2015 (Az. L 12 KA 43/13) bestätigt, dass im streitgegenständlichen Zeitraum (Quartale 1/2006, 1-4/2007, 2/2008) eine Durchschnittswertprüfung bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Heilmitteln grundsätzlich unzulässig ist.
Der beklagte Beschwerdeausschuss führte beim Kläger, einem hausärztlich tätigen Internisten, eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durch. Hierbei überprüfte der Beschwerdeausschuss die Verordnungsweise von Heilmitteln anhand einer sog. Durchschnittswertprüfung. Hierbei verglich der Beschwerdeausschuss die durchschnittlichen Verordnungskosten des Klägers mit den durchschnittlichen Verordnungskosten der Fachgruppe. Gegen den festgesetzten Regress wandte sich der Kläger mit seiner Klage. Der Kläger argumentierte, dass die Prüfvereinbarung (PV) in § 15 Abs. 4 bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise von Heilmitteln eine repräsentative Einzelfallprüfung vorsehe und ein Rückgriff auf die allgemeine Regelung in § 15 Abs. 1 PV, die eine Durchschnittswertprüfung bei Überprüfung der Wirtschaftlichkeit bei Arznei-, Verbands- und Heilmitteln sowie Sprechstundenbedarf vorsehe, nicht möglich sei.
Das Sozialgericht München und das Bayerische Landessozialgericht (LSG) bestätigten die Sichtweise des Klägers. Das LSG führt in seinem Urteil aus, dass sich weder aus der Überschrift des § 15 Abs. 1 PV noch aus der Erwähnung der Heilmittel in § 15 Abs. 1 PV eine grundsätzliche Zulässigkeit der Durchschnittswertprüfung bei den Heilmitteln herleiten ließe. § 15 Abs. 4 PV sei lex specialis zu § 15 Abs. 1 PV. § 15 Abs. 4 sehe für die Heilmittelprüfung jedoch ausdrücklich die repräsentative Einzelfallprüfung vor, weshalb eine Durchschnittswertprüfung im Bereich der Heilmittel unzulässig sei.
Fazit:
Regeresse, die aufgrund einer Durchschnittswertprüfung bei den Heilmitteln aufgrund der Prüfvereinbarung in der ab dem 01.01.2006 geltenden Fassung festgesetzt wurden, sind unzulässig und können daher mit oben aufgeführter Argumentation angefochten werden, sofern die zugrundeliegenden Bescheide nicht bestandskräftig geworden sind.