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Rechtsanwälte Regensburg

26. Oktober 2016 · Medizinrecht

BSG: Keine Aufwanspauschale bei Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit

Das BSG hat mit Urteilen vom 25.10.2015 (Az.: B 1 KR 22/16 R, B 1 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 19/16 R) entschieden, dass die Krankenhäuser bis einschließlich 31.12.2015 keine Aufwandspauschale beanspruchen können, wenn Gegenstand der Prüfung die Abrechnung der „sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ gewesen ist.

Nach Auffassung des 1. Senats des BSG sei § 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V eng auszulegen und nur auf Prüfungen hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit der Behandlung anzuwenden. Die Gesetzesänderung, mit welcher der Gesetzgeber klargestellt hat, dass als Prüfung nach § 275 Abs. 1 c Satz 1 SGB V jede Prüfung anzusehen sei, mit der die Krankenkasse den MDK beauftragt und eine Datenerhebung durch den MDK erfordert, gelte nach Auffassung des 1. Senats erst ab dem 01.01.2016.

Ferner hat der Senat ausgeführt, die Gesetzesänderung begünstige, jedenfalls bis zum 31.12.2015, keine in tatsächlicher Hinsicht möglicherweise unzutreffenden, irreführenden, vermögensschädigenden oder gar strafrechtlich relevanten Abrechnungen, indem es durch ein zeitliches Prüffenster von sechs Wochen und anschließende Verwertungsverbote vor Entdeckung schützt.

Fazit:

Aus dem kurzen Terminsbericht des BSG lassen sich bereits einige klare Kernaussagen entnehmen:

Der 1. Senat hält trotz der Gesetzesänderung durch das KHSG mit Wirkung zum 01.01.2016 an seiner Rechtsprechung fest, dass neben der Auffälligkeitsprüfung eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit existiert, die einem eigenen Prüfregime unterliege. Jedenfalls bis einschließlich 31.12.2015 sei daher bei einer Abrechnungsprüfung, die eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zum Gegenstand habe, keine Aufwandspauschale zu entrichten. Außerdem sei die 6-Wochen-Frist für die Einleitung der Abrechnungsprüfung nicht auf die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit anzuwenden. Am folgenreichsten ist wohl die Aussage des 1. Senats, dass der Abwendungsbereich des § 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V  „gegen missbräuchliche Prüfbegehren“ gerichtet ist, weil zu befürchten ist, dass die Krankenkassen diese Argumentation aufgreifen und künftig den Nachweis einer rechtsmissbräuchlichen Prüfungseinleitung fordern.

Aber erst wenn das Urteil in schriftlicher Form vorliegt, lässt sich die Tragweite des Urteils abschätzen.

 

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Christian Herbst, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht


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